便血有很大的不一样,不是所有的便血都是庤出血,也不是所有的痔都出血,如果你有便血的问题,一定要及时就医,就便血的鉴别,简单的介绍:痔出血与直肠癌出血都无痛感,这是二者的共同点特点。但痔出血为鲜红色,呈滴血或喷射血,血附于大便表面,直肠癌出血是直肠占位性病变的表面溃烂而引起的出血,血液与大便混合,呈暗红色或者是褐色,临床上称之为果酱样大便,并且伴有便习的改变,便不尽感同时常伴有肛区下坠感。结肠镜检查可见到直肠腔内占位性病变溃疡肿物,是区别于两者之间的最直接的办法。
现在的生活节奏的加快,人民日益增加的生活压力的出现加大,伴随着出现了很多的亚健康问题,一个很寻常又很头疼的问题就是便秘。 便秘看似很简单的问题,其实也是一个大家共识难于启齿的问题,很多的人都有严重或
用丝线或胶线结扎瘘管壁,并使其被缓慢剖开,从而起到治疗肛瘘作用的方法叫挂线疗法。 一、历史 600多年前,在我国元代医书《永类钤方》我们找到有关肛瘘挂线疗法的最早记载,其中描述了肛瘘的形成,挂线的方法及脱线时间长短,如:“成漏穿肠,串臀中,有鹅管,年久深远者,上用草探探一孔,引线系肠外,坠铅锤悬,取速效。线落日期,在疮远近,或旬日半月,不出两旬”。 清代医书《医门补要》更详细介绍了挂线法的具体操作方法:“用细铜针穿药线,右手持针插入瘘管内,左手执粗骨针插入肛门内,钓出针头与药线,大一抽箍结,逐渐抽紧,加纽扣系药线稍坠之,七日管豁开,掺生肌药,一月收口”。 近代挂线法的发展在于将切开与挂线相结合,将皮肤等组织切开,减少挂线范围,从而在一定程度上减轻了过去方法的巨大痛苦。 二、操作方法 依据线材的不同,我们将挂线法分为重力挂线和弹力挂线。重力挂线是用丝线或药线,或多次紧线或坠铅借重力作用挂开管壁。弹力挂线多用橡皮筋或胶圈,借其弹力作用,勒开管壁。 挂线时,先在银(或铜)质球头探针一端缚扎橡皮筋1根,再将探针另一端从瘘管外口轻轻向内口探入,使探针从内口穿出,再将探针自内口处完全拉出,若内口封闭,可在局麻下用硬性探针顶穿,再从顶穿处穿出。使橡皮筋自瘘管外口进入管腔,又从内口引出。然后拉紧两端橡皮筋用止血钳夹住固定,在止血钳下方用粗丝线扎紧,并以双重结结扎固定,在结扎线以上2厘米处剪去多余的橡皮筋。 三、治疗机理 本疗法依靠挂线的紧箍作用,使挂线结扎的组织因缺血而逐渐坏死,最后分离,根据挂线的松紧,挂线在术后10~15天脱落。 挂线法赖以生存最直接原因在于被认为可以预防术后肛门失禁。由于括约肌或软组织被缓慢剖开后,两侧断端(或断面)因挂线的慢性剪切刺激而产生粘连、固定,使得切面很少发生回缩和移位。 挂线还可起到引流作用及标志作用,使分泌物和坏死组织液沿着挂线引流排出,从而保持引流畅通,防止发生感染。 四、不合理应用的弊端 挂线疗法不合理或乱用也会带来很多危害。广州一位学者认为,绝大多数高位复杂性肛瘘病例并不是均需要挂线处理,由于挂线疗法本身可能带来如治疗时间较长、痛苦较大等问题,因此,挂线的选择应指征明确。由于现代解剖学肛瘘切除的广泛开展,除术中处理病变较彻底外,对肌肉的保护亦十分明确,对内口的寻找及处理亦准确,再加上对肛管直肠环的功能及作用认识的深入,因此,在既往被认为非挂线不可的病例,均可以行直接切开处理,只有那些病变十分复杂,瘘道完全穿过肛管直肠环或其大部的病例,才考虑挂线。由黄乃健教授主编的《中国肛肠病学》指出挂线法的六大不足:疼痛重、疼痛持续时间长、挂线处遗留明显凹陷、有异物感、分泌物多及愈合时间长。 本文系王晏美医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“痔疮能根治吗?”这恐怕是所有痔疮患者都特别关心的问题,尤其是那些屡犯痔疮、饱受痔疾困扰的人,或几经治疗而未痊愈患者所急切想知道的。但恐怕我的回答会令某些一心想“根治”的患者大失所望。因为痔疮它并没有“根”,又何来“根治”呢?痔疮的肛垫学说认为,肛垫是在齿线上方宽约1.5cm的三个柔软的血管性衬垫,像嘴唇一样的肉赘,是每人皆有的正常结构,她具有重要的生理功能:1、协助括约肌保证肛门能正常闭合,起到类似水龙头垫圈的作用;2、有丰富的感觉神经末梢,对直肠内容物的性质有精细的辨别能力。痔疮的传统的静脉曲张学说认为痔疮是由直肠末端静脉丛扩大曲张引起,但最新的研究表明直肠末端也就是肛垫的静脉曲张现象,无论是新生儿还是健康成年人都是恒定正常存在的,痔疮与肛垫的静脉曲张现象无关。因此,以前那种见痔就切的所谓“根治术”是不恰当的,她破坏了肛垫的完整性,当破坏达到一定程度时就必然会引起一些不良并发症,如感觉障碍引起的直肠型便秘、感觉性肛门失禁和控便能力下降导致的漏粪、漏气、漏液现象及肛门狭窄等。在这里,我们应当理解的是,痔疮不能“根治”(即完全切除)的含义,是因为痔疮本身具有重要生理功能,不能切除,然而,目前治疗痔疮的众多新药物、新方法、新术式完全可以在尽量少破坏肛垫的前提下将痔疮治好,如痔疮以出血为主,硬化剂局部注射治疗就能达到良好止血效果,脱出为主则有最新术式――吻合器痔上粘膜环切(或选择性切除)钉合术,弹力线套扎术等等,不但疗效好、不破坏肛垫,而且具有恢复快、出血少、疼痛轻等优势。因此,从疗效这个意义上来说,痔疮是完全可以“根治”的,而且这种根治比患者所想像的所谓“根治”要科学得多,但要明白的是这与众多患者所希望的“完全切除”的根治是有本质区别的。很多痔疮患者,都有听到“痔疮不管手术几次,都会再发”、“痔疮手术很痛苦”这样的传言而不愿接受治疗。这种传闻的产生,主要来自江湖游医不当医治这样一种事实,痔疮是常见病、多发病,一般不会危及到生命,重要的是病人自己看不到自己的屁股,不了解自己的病情,容易糊弄赚到钱,因此众多“医钱”的“痔疮专家”就出现了,这也是为什么治痔疮的医疗广告多的原因。这些所谓的“专家”中,往往连国家规定的必须具有的医生资格证书和行医执照都没有,有的甚至连医学院(校)都没有进过,她们打着“根治”、“高科技”的牌子到处招摇撞骗,接受这样的“痔疮专家”治疗,当然不会有好的效果,有的甚至造成了更大的痛苦。痔疮治好后,有的确实又有再次出现症状的情况,这是因为痔疮的产生与个人的饮食、生活、排便习惯和工作性质都有着密切的关系,而这些不良习惯是难以一下子改变过来的,因此要想彻底解除痔疾,除了积极治疗外,平时还应该养成各种良好的习惯。其实,对于各种痔疮的治疗,目前都已经有非常成熟的治疗方案,能取得非常好的效果了,并不是什么难以治疗的疑难杂病,千万别听信那种“不管手术几次,都会再发”的谣传,更不要去相信那些宣传广告而做错误的医疗选择,一定要有耐心,并选择一个内行、负责的真正专家,以免你的钱包和肉体受到严重的双重侵害。------摘自李胜龙、尹廷宝主编《痔疮揭秘》
在临床工作中,经常有患者问:痔疮手术,如果做微创的,能不能根治? 1.什么是微创手术 痔的微创手术包括痔上粘膜切除吻合术就是人们常说的PPH术、超声引导下的痔动脉缝扎术、痔橡胶圈套术等。在国内外,微创手术指的就是这几种手术方式。而又以PPH临床效果佳,治愈率高得到普遍开展。我在美国考察学习期间看到的痔手术也主要就是传统手术和PPH手术,和天津市人民医院相同。 2.微创手术可以根治吗? 在门诊收治的病人中,往往是内外混合痔,或者是以内痔为主的混合痔。 其实我在门诊也经常和患者讲如果是环形内痔,可以做微创手术,经过切除痔上黏膜,切断内痔的血供,使内痔组织逐渐减小萎缩,这样环形切除了痔上黏膜,不像传统手术那样还要考虑留粘膜桥预防狭窄,可以达到最大化的治疗效果。而这时如果病人的外痔很严重,就可以多切除一些,而不用考虑肛门狭窄问题,可以达到很好的手术外观,也减小了病人的疼痛。这个问题在医学统计上也是得到验证的。 如果是多个孤立性的内痔,则可以考虑做传统手术。因为它在痔和痔之间有粘膜桥,直肠狭窄的机会较小。 所以说,多个孤立性的内痔可以考虑做传统手术。环形的内痔适合做微创手术,可以达到根治。时常听到人讲微创手术不能根治,显然是没有道理的。 本文系刘贵生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
年前接诊了一例因反复便血导致重度贫血的患者。查体后发现患者不仅患有重度的痔,还患有经括约肌型肛瘘。最后给患者施行了肛瘘切除挂线术,同时处理了导致反复出血和脱出严重的混合痔。手术最大限度保护了肛管上皮和肌肉,以期避免肛门狭窄,减少对肛门功能的损害。这周复诊病人切口完全愈合,肛门无狭窄,控便功能正常。 临床上我们的患者常常会把反复出现的便血、便痛、肛门潮湿和渗液当做是痔的症状。尽管十人九痔,但它总是被无情的背锅。实际上大多数的痔是不需要特殊处理,大部分需要处理的痔也是以药物治疗为主。只有反复出血并且经过正规药物治疗无效或者出现严重脱出症状的痔才需要手术治疗。手术治疗也不是一味追求所谓微创的PPH手术,而需要不同痔不同治。当您出现便痛、肛门痛、粘液血便、肛周肿痛流脓、肛周硬结等情况时,应该要更加警惕其他肛门疾患,不能讲痔当做背锅侠,并需要及时就诊,排除其他疾病。 肛瘘则是一类必须处理的疾患。一经诊断明确必须尽快手术治疗。肛瘘手术可大可小。低位的肛瘘治愈率高,手术简单,大部分肛肠专科都可以处理。而高位复杂性肛瘘的复发率高,手术难度大,常常为了保护肛门肌肉而需要分期手术治疗(对于高位复杂性肛瘘,当您听到一次性根治的保证时,请慎重对待这个建议)。 因此,如果同时得了痔和肛瘘,肛瘘是必须治疗的疾患。如果痔仅仅表现为皮赘或轻微的脱出或便血,可以首先口服药物治疗。说不定肛瘘痊愈后,痔的烦恼也没了。这个患者之所以需要同时处理,是因为痔导致的长期便血使得患者出现了重度贫血。当需要同时处理两种疾患时,如何最大限度保护肛管肌肉和功能上皮是关键所在。这需要专科医生的处理。肛肠疾病无小事,切莫自行把痔谈,耽误了正确的治疗。爱护自己的肛门,就像爱护自己的脸蛋。 本文系张恒医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、疼痛1.原因麻醉不完全,肛门直肠的末梢神经受到手术的刺激而产生疼痛。手术中操作粗暴或外痔切除保守引起齿线下皮肤水肿而产生疼痛,伤口感染,肛门部切口疼痛。内外括约肌手术的刺激而引起痉挛性疼痛,患者疼痛剧烈,难以忍受。切口瘢痕压迫神经末梢而产生疼痛。2.处理可用2%利多卡因注射液外敷于伤口,局部注射2%利多卡因5~10ml加1%亚甲蓝0.5ml。肛缘或外痔水肿可用中药坐浴,外敷黄连痔疮软膏。必要时可给止痛片口服或肌注强痛定,杜冷丁、抗生素控制感染。3.预防手术中严格无菌操作,麻醉宜采用长效麻醉,外痔切除完全。二、尿潴留肛门直肠手术后尿潴留是常见的并发症,发生率高达12%~52%。正常膀胱容量为400~500ml,一般充盈到250~300ml时就产生尿意。尿潴留患者的贮尿量多在500ml以上。1.原因原有尿路梗阻,手术后加重。反射性尿道括约肌痉挛,膀胱逼尿肌活动抑制。由于肛管直肠与膀胱的神经支配来源于同脊神经段(S2~4),自主神经也是同源(交感为骶前神经,副交感为盆内脏神经),所以这些神经受到牵拉刺激(因手术粗暴),或手术后的疼痛引起的括约肌痉挛等都可引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿困难。肛门直肠内填塞纱布、棉球过多、过紧亦可引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿困难。患者前列腺肥大,手术刺激使前列腺充血,加重尿道狭窄而产生尿潴留。过多地引用吗啡类药,抑制了尿意,使膀胱过度充盈而陷于麻痹引起尿潴留。情绪过分紧张,反射性引起小便困难。盆腔内或骶部手术时损伤了膀胱神经;或年老体弱,膀胱平滑肌收缩乏力,导致尿潴留。2.预防对有明显的膀胱颈部梗阻如老年性前列腺肥大患者,应予适当治疗后再行手术。直肠切除术或其他盆腔手术(如直肠脱垂手术等),术前需留置导尿管。这种导尿管的安置对手术有利,术后留置数日可避免尿潴留。手术时要求解剖清楚,操作轻柔。在骶前操作时宜避免损伤盆内脏神经。术后少尿是因为手术时引起抗利尿素分泌过多,使水分经肾排出量减少,这对病人是无害的。术后可适当多饮水。尽可能减少吗啡类止痛药物的应用。消除病人对手术的恐惧心理。3.处理(1)处理原则:对急性尿潴留应先采用一般诱导方法,嘱患者耐心、放松。尽可能使其自行排尿,尽可能不导尿。(2)一般诱导方法:尽量取得患者合作,放松肌肉,争取点滴尿液排出。一般肛门部手术后以热水坐浴并热敷下腹部有助排尿。(3)指压气海、关元等穴位。必须时可行针刺疗法:取穴气海、关元、三阴交、中极、水道等。(4)内服刺激膀胱收缩的药物,常用药物有3种。碳酸胆碱;为抑副交感神经季胺药物,主要刺激副交感神经节。一般口服1~2g 过量时可引起肠绞痛、呕吐、烦躁不安、肌肉抽搐、心动过速、低血压,甚至死亡。有上述反应时应皮下注射阿托品救治。双吡啶新斯的明:为胆碱酯酶抑制药。作用与新斯的明相同,但持续时间较长。一般肌肉注射500mg。氯化铵甲酰胆碱(卡巴可):为抑副交感神经季胺药物,一般皮下注射5mg,可于半小时重复注射1次。(5)导尿:在采用上述方法无效时则应导尿。尿液导出后计量其数量。第一次可先放出300~500ml,钳夹导尿管15~20分钟后再放尿300ml,再次钳夹导尿管;最后排空。当膀胱完全排空后取下导尿管。保留导尿管有两种方式:一种是一般肛门部手术,导尿管留置时间短促;一种是腹会阴联合手术,导尿管留置数日之久。前一种在排空尿液后钳夹导尿管,停留3~4小时开放1次,或每当患者尿意明显时开放1次。后一种导尿管完全开放,导尿管连接消毒胶管并置于尿瓶之中。准备拔除导尿管时,需先训练膀胱功能。因为长期弛缓后,膀胱处于瘫痪状态,骤然拔除导尿管后患者还不能自然排尿。膀胱功能训练的方法是定时关闭导尿管,一般是先从每3小时开放一次开始,逐渐延长时间,直至患者能存忍300ml以上尿液时即可拔除导尿管。三、出血出血是术后严重的并发症,术后24小时内出血多为原发性出血,24小时后出血多为继发性出血。出血一般量较少,但亦有出血达500ml以上的大出血,可导致患者失血性休克。特别是内痔核直肠下段的手术后大出血,由于肛门的节制功能,使血液逆流至乙状结肠甚至降结肠内而肛门无血液流出;当患者有便意,肛门下坠时,突然排出大量陈旧性血及凝血块,患者很快出现虚脱或休克。1.原因 出血的主要原因:①术中活动性出血点未结扎;②结扎血管线脱落;③创面较大较深,压迫不紧而致创面渗出;④创面继发感染局部组织坏死;⑤全身性凝血障碍性疾病。2.处理 一旦发现大出血,多为有活动性出血点或血管结扎线脱落,应立即在鞍麻或骶麻下,扩开肛门,将乙状结肠、直肠内积存的陈旧性血液、凝血块清除干净,仔细寻找出血点,予以缝扎止血。处理大出血时不宜采用局麻,因为局麻药物的张力作用常使出血点不易寻找,待局麻药被吸收后出血会重复出现。对创面渗血或小的活动性出血可采用局部压迫或用凝血酶局部外敷、云南白药外敷。对有凝血障碍的患者应请专科医师进一步处理。3.预防 术中对发现的活动性出血一定要结扎,手术操作结扎血管可靠,术后肛门压迫止血敷料12~4小时后松解。对有凝血障碍患者除急症外应先治疗后行手术。四、伤口愈合迟缓1.原因 常见的原因主要有:①伤口引流不畅或局部有感染未及时处理;②全身性疾病,如糖尿病、维生素C缺乏、贫血、营养不良等。2.处理 有全身性疾病的患者,应对原发病进行合理治疗。如糖尿病,及时给予降糖药;贫血,补充全血等。对引流不畅或有感染者,应扩大引流并给予适当抗生素。对肉芽生长不新鲜者,宜用生肌散外敷。3.预防 术前详细询问既往史并进行全面体查,对有糖尿病的患者应先控制血糖,然后再行手术治疗。手术时一定要保证引流充分,不可姑息。术后给予适当抗生素预防感染。五、肛门狭窄1.原因 导致肛门狭窄的原因:①行外痔切除时,肛门和肛管皮肤切除过多,愈合后引起瘢痕性狭窄;②内痔注射疗法治疗时注射过深、过多,使齿状线上黏膜及黏膜下组织广泛化死,形成瘢痕性狭窄;③复杂肛瘘,创面过大过深,愈合后致瘢痕性狭窄。2.处理 见肛门狭窄章。3.预防 手术时仔细保留正常肛管皮肤,掌握好硬化注射术的方法,对于复杂性肛瘘,尽量避免创面过大过深,必要时分次手术。六、肛门失禁肛门失禁是一种严重并发症,由切断或损伤肛管直肠环造成。手术时应注意肛门括约肌的解剖位置,正确掌握切断内、外括约肌的原则,即可避免。伤口内长期填塞纱布,也可影响肛门功能。如已发生肛门失禁,参阅肛门失禁章。七、感染大肠肛门手术的创口是一种污染创口,很容易感染。在胃肠道有感染可能的手术中,切口感染率可高达7%~10%。1.原因感染的有关因素有3个方面:(1)伤口局部情况:切口止血不善,结扎血管时被缚扎的组织过多,遗留异物,缝合不良留有潜在腔隙等是引起感染的重要因素。上述情况可导致局部呈现低氧和酸性环境。而这种环境氧分压低于白细胞杀死细菌所需要的氧分压。局部血循环改善后动脉氧可提高这一局部的氧分压,从而能提高抗感染能力。(2)感染源:除局部因素外,病菌的种类和毒力也是造成感染蔓延扩展的重要因素。结肠手术时,肠道细菌以链球菌、大肠埃希菌和其他厌氧菌为多。这些细菌感染力很强,容易造成伤口感染甚至腹腔内感染。故肠道准备不当是造成术后感染的重要因素。(3)患者全身情况:患者全身情况不同,抗感染力各异。营养不良影响机体免疫力,特别是B细胞功能。有免疫缺陷或使用免疫抑制剂的病人更易感染。脱水和酸中毒患者易感性更高。破坏性手术可导致白细胞功能失常,遇到细菌时防御力低下,容易感染。低血容量患者也是易感者。2.治疗原则(1)切开和引流:感染一旦形成脓肿,最简单有效的治疗是切开并做适当的引流。对某些感染例如某些气性坏疽、坏死性筋膜炎,不一定等待形成脓肿才做切开。有时须早期切开以减低局部张力,控制感染扩散。引流力求通畅。表浅脓肿切口要大而敞露,只需放凡士林纱条、橡胶条作为引流物。深部的或腔隙的脓肿则需放置胶管或烟卷引流。(2)切除:在某些特殊情况下可以切除感染的器官或组织。(3)辅助治疗:包括提高全身抗病能力、对症治疗和选用抗生素或其他消炎药物。提高全身抗病能力的措施须根据患者具体情况进行,例如对脱水患者适当地补充水分和电解质,低血容量患者输血或给血浆代用品。有电解质平衡失调者积极予以纠正。营养障碍者给予适当的高营养饮食,或输入新鲜血液或白蛋白。抗生素治疗是有效的辅助治疗,有助于控制感染的发展。应用抗生素并不能代替正确的外科处理。八、下肢深静脉血栓形成本病是手术后严重并发症之一,常在手术后第二周发生。起病时感到小退腓肠肌部疼痛;以后疼痛剧增,小腿逐渐肿胀,并向大腿发展;最后整个肢体高度肿胀。皮肤呈苍白色,称为股白肿。这种苍白是因动脉发生反射性痉挛所致。静脉回流受阻,患肢渐成蓝色或紫蓝色,称为股蓝肿,周身症状逐渐明显,患者出现畏寒、高热、脉快、白细胞增高;最后肢体可以坏死,也可以发生广泛性的静脉栓塞。发生肺栓塞时,患者出现呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽、咯血,严重时呈休克状态直至死亡。过去对本病的诊断主要依靠临床表现。初期局部症状容易被原发疾病或术后反应所掩盖,因而发现困难,很容易误诊。有人报告误诊率高达50%。近年来应用放射性135碘纤维蛋白原扫描和静脉X线造影,大大提高了诊断率。由于诊断技术的提高,发现本并发症的发病率比过去估计的要高。盆腔手术后此并发症的发病率较其他手术更高。1.原因 下肢深静脉血栓形成的发生,可能是手术后纤维蛋白溶酶原激活活质缺乏,因而血液中纤维蛋白溶解活性减低所致。2.预防 术后应早期下床活动。下肢静脉输液特别是插管不宜过久。另一重要措施是手术时操作轻柔,避免损伤血管。3.治疗(1)抗凝治疗:常用抗凝药物为肝素,是一种黏多糖,能抑制纤维蛋白原变为纤维蛋白。本品作用时间快,维持时间短。注射后隔2小时凝血时间即可恢复原来水平。应用本品前应测定凝血酶原时间,应用后也需密切随访凝血酶原时间,并随时调整给药用量。通常皮下注射10000U,每4小时/次,共24 小时,然后改为每6小时1次。也可在第一天(24小时)静脉滴注,共40000U,第二天改为半量。在发病后48小时开始给药,需连续数周之久。由于应用肝素的副作用较大,且需密切随访,现常用尿激酶,该药安全系数大。(2)脉通:低分子右旋糖酐相对分子质量为20000~40000(国产的为中分子,分子量为70000)。作用是减少凝血致活酶含量,防止血小板凝集,并使血液暂时性稀释,改变微循环,防止血栓扩展。一般在麻醉诱导前给药,持续6小时,总量10000ml以下。(3)溶血栓治疗:目前常用尿激酶,它可激活血液中的纤维蛋白溶酶原,使之转变为纤维蛋白溶酶,溶解血栓。用法:①每次1万~2万U,加入5%葡萄糖液500ml内静滴,1~2次/日,连用5~7日;以后每日肌注5000U维持。②最初2~3日每日3万~4万U静注,分2次用;以后每日1万~2万U静注,维持7~10日。九、水、电解质平衡失调 1.临床表现(1)缺水(或称脱水):每日摄入水量低于1300ml时就出现单纯性缺水。如果缺水达到体重的4%左右时,即可出现脱水症状,如口渴、皮肤弹性差、眼凹陷、头晕、尿少等。如脱水达6%左右时,即可出现严重脱水症状,如神志不清、循环衰竭、脉搏细弱、血压下降、四肢厥冷、面色苍黄等。丧失体内总体液量的40%时,患者死亡。(2)缺钠:常见的缺钠多是由胃肠道丢失引起。弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻、呕吐和腹泻均可引起缺钠。临床上缺钠常与脱水并存。当水与钠成比例地丢失,血清钠可以维持在正常范围时,称为等渗性脱水。血清钠高于150mmol/L者称为高渗性脱水,低于135mmol/L称为低渗性脱水。在临床上以等渗性脱水多见。(3)缺钾:缺钠时一般也丢失钾。血清钾浓度低于3.5mmol/L或136.9mg/L时即为低血钾,表现为神经肌肉应激性减退、四肢乏力、呼吸困难、肌腱反射减弱、肠麻痹、腹胀。血钾浓度可低下,但酸中毒时可不显著。ECG:早期T波低平、变宽、倒置;随后ST段降低,QT间期延长,出现U波。(4)酸中毒:因腹膜炎、休克、高热、消化道瘘致使酸性代谢产物过多,或长期不能进食,脂肪分解形成酮体积累,致使血pH小时低于7.4,甚至降到7.24。二氧化碳结合力低于23mmol/L,严重者甚至降到16mmol/L以下。轻度酸中毒可不显示症状,或只有不适或乏力,严重时可有眩晕、呕吐、嗜睡或烦躁不安、呼吸深而快,最后谵妄甚至昏迷。2.治疗原则(1)补液量:补充当日需要量,补充昨日额外丧失量及补充以前已丧失的量。每日需补入:水2000~2500ml,葡萄糖100~150g,钠4~5g,钾3~4g。昨日额外丧失量包括昨日摄入不足之量,以及除正常损耗量以外的丧失量,这就需要以精确地出入量记录为依据,并充分估计胃肠道和腹腔内存积的液体和发热、呼吸过快的失液。至于过去已丧失的量,应根据临床表现和实验室检查进行分析。一般第一次先补给一半量,余量在第二天和第三天酌情补给。(2)纠正代谢性酸中毒:可以输入碳酸氢钠、乳酸钠、氨丁三醇(T小时AM)。计算方法如下:(正常CO2毫摩数-患者CO2毫摩数)×60×体重(kg)=应补碱性溶液毫摩数因输入溶液不同,浓度各异,所以进一步计算所用浓度的量。注意事项:碳酸氢钠溶液为5%浓度,应依此浓度计算需要量。但这一浓度属于高渗(1.3%~1.5%为等渗),所以应用时须加稀释,用于肝功能欠佳的代谢性酸中毒。11.2%乳酸钠溶液为摩尔溶液。1/6摩尔溶液(111/6)为等渗液(1.9%)。所以用11.2%摩尔溶液时须稀释于约6倍的液体中,用于代谢性酸中毒。肝功能不良者忌用。T小时AM是一种不含钠的氨基有机缓冲剂,对忌用钠的病人最佳。本品力强效速,是治疗酸中毒的良药。(3)钾的补充:须仔细估计肾功能。因为低血钾常招致肾损害,排钾能力骤降。如稍不留意,即可因补钾引起高血钾症。因此,补钾前必须使尿量充足,在20ml/小时以上。也就是说,补钾前可先输5%葡萄糖液,尿量增加到20ml/小时以上时才允许补钾。轻度缺钾最好每日口服重碳酸钾1~2g或枸橼酸钾1~10g,输液时补钾计算如下:[正常血清钾(4.5mmol/L)-病人血清钾毫摩数]×0.4×体重(kg)=应补钾量此计算法不很精确。一般在4~6小时内先给补充量的半量,以后酌情重作估计。补钾(输液)速度不宜过快,以免导致心脏停搏。一般在4小时内不超过2g氯化钾,或每小时不得高于60mmol/L。(4)液体治疗:除上述电解质溶液外,尚可补充其他一些溶液和血浆代用品等胶体溶液,借以维持血管内胶体渗透压,如全血、血浆、其他血液制品(如白蛋白、压缩细胞等)、右旋糖苷、水解蛋白、高价营养液、合成氨基酸注射液等。(5)在水、电解质平衡失调治疗过程中,须密切观察患者以了解是否治疗得当,这要根据症状、体征、实验室检查等几个方面进行准确的判断。
1. 什么是保肛手术? 对于低位直肠癌患者而言, 保肛手术一直是被关注的热点。保肛手术的定义是: 按传统经典手术原则需行Miles手术的低位直肠癌患者,借助最先进的技术和器械实行低位或超低位吻合以保留原肛门功能的一种术式(如:Dixon 手术、 Parks手术等)。 Miles手术是直肠癌根治术中最后一种选择,其优点是肿瘤切除彻底,但缺点是须切除肛门并改道,患者术后生活质量差。保肛手术是在根治性切除肿瘤的前提下,恢复了肠道的完整性和保留了肛门的控便功能,因此提高了患者的生活质量。但必须清醒认识到, 对于保肛手术, 正确掌握其手术原则和合理选择适应证仍至关重要。决不能一味追求保留肛门而放弃手术根治性;反之, 亦不能借口手术彻底性而一律行Miles手术。 因此,在权衡是否保肛的利弊时, 除非患者坚决要求, 作为医生的选择原则永远是生命第一, 功能第二。如果手术已不能达到根治性切除时, 生命质量应放在首要的位置。 图1. 腹腔镜 Miles 手术 图2. 开腹Miles 手术 图3.腹腔镜 Dixon 手术 图4.开腹 Dixon 手术2. 低位直肠癌保肛手术的基本原则是:(1) 保证肿瘤的根治性。保肛手术不能影响术后长期生存率, 不能增加术后局部复发率。(2) 术后肛门排便和控制功能良好, 生活质量得到提高。要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能, 否则即使保住了肛门也失去了提高生活质量的目的。低位直肠癌保肛根治术后, 近30%~60%的患者存在不同程度的排便功能障碍, 吻合口距肛缘愈近, 其发生率愈高, 程度愈严重, 表现为腹泻、便频、排便失禁等不适, 这些症状与“新直肠容量”功能有关。为了改善直肠超低位吻合后的排便功能, 必要时可同时附加结肠贮袋或结肠成形术, 但贮袋在短期内作用较有优势, 长期效果不明显。(3) 保肛手术尤其要重视保留盆腔自主神经, 以改善患者的排尿及性功能, 提高术后生存质量。(4) 肠管远断端无癌残留, 应切除原发癌灶上下端一定长度的正常肠管, 保证远端切缘病理学检查阴性。(5) 严格掌握保肛手术的个体化原则,选择不同的保肛手术方式。直肠切除后如提肛肌上残留直肠大于2cm, 首选Dixon术式; 如残留直肠小于2cm, 选用双吻合器试行吻合, 成功率高; 残留直肠过短, 低位吻合有困难时, 可选作Parks术或改良Bacon手术。3. 低位直肠癌保肛手术的适应证: 低位直肠癌能否实施保肛手术主要取决于患者和手术者的具体情况。(1)患者情况:包括心肺肝肾等器官功能是否正常,能够耐受手术和麻醉。(2)肿瘤大小、分化程度、浸润转移范围及肿瘤下缘距齿状线距离。应在术前做好评估: 直肠指诊判断肿瘤部位、大小、形态、距齿状线距离、环周度及可动性; 直肠腔内超声检查判断肿瘤浸润深度; 盆腔CT用于进展期直肠癌判断环周度、浸润深度以及与其他脏器关系, 观察盆腔有无淋巴结增大; MRI对软组织分辨率高, 对肠旁淋巴结诊断检查较准确。上述方法可帮助掌握直肠癌生物学特性, 正确判断肿瘤浸润、进展的程度并结合术中具体情况,个体化对待和合理选择保肛手术适应证。但当肿瘤浸润肛门括约肌及肛提肌、浸及邻近器官致盆腔固定者、术前肛门括约肌功能障碍者不宜行保肛手术。(3)手术者及其团队的技术水平。这一点至关重要,可以说对保肛成败与否起决定性作用。
(三)如何判断是否患上溃疡性结肠炎?目前,临床医生主要根据患者的既往症状、X线检查、肠镜检查以及病理改变来判断一个患者是否究竟患上了溃疡性结肠炎。一般患者在平稳期会出现反复发作的脓血便、腹痛、有时伴有不同程度的全身症状,如关节痛、脊柱炎、角膜炎等。但是当某种原因引起的溃结爆发时,患者各种症状明显加重,腹痛、腹泻剧烈,脓血便大量增多,伴有明显高烧,应引起足够重视。气钡双重造影可发现结肠黏膜刺状隆起,边缘毛糙或出现细颗粒状变化,还可发现多发溃疡或息肉形成,有些出现黏膜萎缩,长期反复发作病人可出现肠管狭窄、缩短。有生活常识的患者都知道,反复便脓血应该行消化道肠镜检查。一般肠镜下所见黏膜多发性浅溃疡伴充血、水肿,可在直肠或全结肠分布。黏膜粗糙,质脆,容易出血,有时伴有假性息肉。对病变部位取病理也是判定溃结的常用方法。通常组织学所见为结直肠黏膜炎细胞浸润,异常上皮细胞增生,上皮纤维化,隐窝脓肿。根据以上结果综合分析,医生很快为您判定是否患上了溃疡性结肠炎。本文系范学顺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
让您认识一下肛窦炎是怎么回事? 有位即将大学毕业的男生,在与同学分别之际突然喝了很多酒,而且是他平生第一次喝那么多酒,结果第二天一早,他的肛门坠胀异常,于是赶紧跑来医院,后来经检查发现他的肛窦出现明显的充血(红肿),原来他患了急性肛窦炎。肛窦位于直肠与肛管交界处,开口向上,下端与肛腺连接,肛窦部可分泌液体,液体入肠腔后润滑肛管部,有利于排便,对肛管起保护作用。如果排便次数增多或患有肠炎、痢疾、腹泻等,频繁刺激肛窦或肛窦内积存粪便或被分泌物堵塞,则容易引起肛窦发炎。另外大量饮酒、饮食辛辣刺激也可致肛窦部充血发生炎症,尤其是身体和局部抵抗力降低或身体有慢性消耗性疾病时更容易患病。现在已经证实,引起肛窦炎的致病菌有大肠杆菌、葡萄球菌、变形杆菌、产气杆菌、结核杆菌、绿脓杆菌等,其中大肠杆菌占60%~70%。一般临床将肛窦炎分为急性期与慢性期。急性期,即急性发炎阶段,肛内刺痛,肛管灼热,肛门发胀,下坠,排便时疼痛加重,肛周分泌物增多,常渗出少量脓性分泌物,肛门触痛明显,如果肛门括约肌受到刺激还会引起肛门括约肌痉挛,常有短时间阵发性钝痛,严重者疼痛范围加大并通过阴部内神经、骶神经、会阴神经、肛尾神经而波及臀部、骶尾部、会阴部甚至影响小便顺利排出。慢性期肛窦炎平时无明显症状,排便后有肛门短暂时间的微痛或不适,一般病史较久。本病常因症状不同,轻重程度不一样,而被人忽视。据专家调查,约80%左右的肛门疾病如直肠黏膜下脓肿、肛门周围脓肿、肛乳头肥大等,是由肛窦炎引起的。因此,对肛窦炎进行早期治疗,具有防患于未然的重要意义。治疗上可以采用中西医结合疗法。一般先用中药熏洗以清热燥湿、解毒止痛。方剂为:大黄20g,地丁15g,芒硝10g,苦参30g,枳壳10g,鱼腥草30g,水煎坐浴,每次坐浴5~10分钟。坐浴后用九华膏或马应龙麝香痔疮膏外涂肛管内,并塞入一粒痔疮栓剂,每晚一次。发病急、症状重者,可配合中药保留灌肠法,以清热解毒、止痛。方剂为:黄连15g,黄柏15g,黄芩15g,水煎后取50毫升药液,待药液温度降到35℃左右(接近体温)时,用50毫升注射器或灌肠器保留灌肠,每晚1次。同时急性期肛窦炎肛周症状明显者,还应该积极抗炎治疗,尤其是针对大肠杆菌给予相应的抗菌素会起到明显的效果。慢性期主要以温水坐浴为主,也可用庆大霉素8万单位,每晚灌肠,连续一周,同时禁酒、禁辣等刺激性食物,如果用药仍不明显,必要时将红肿肛窦切开引流。